¿Podemos predecir el suicidio?

Según la Organización Mundial de la Salud, entre las principales causas de muerte de las personas de 15 a 29 años, el suicidio ocupa el segundo lugar a nivel mundial. Al año, ocurren aproximadamente 800,000 suicidios, lo que correspondería a un suicidio cada 40 segundos. Si bien, México no es uno de los países que ocupan los primeros lugares a nivel internacional (como Rusia, India o Venezuela), lo cierto es que el estado donde vivo (Yucatán), ocupa uno de los primeros lugares a nivel nacional. Para ilustrar mejor esta situación, me tomé la libertad de descargar las estadísticas de suicidio en México de 2016 por cada entidad federativa, y dividirlo por la cantidad de habitantes por cada estado, para calcular la tasa de suicidio por cada 100,000 habitantes. El mapa de abajo, ilustra como claramente Yucatán, junto con la península en general, y estados como Chihuahua o Aguascalientes, ocupan los primeros lugares a nivel nacional.

Sin duda la problemática anterior nos plantea las dudas de: ¿Qué podemos hacer para prevenir el suicidio? ¿Cómo podemos intervenir mejor? ¿Acaso podemos predecirlo como podemos hacerlo con otras formas de violencia? Esta entrada nos ayudará a responder un poco estas preguntas, haciendo especial énfasis en la última a partir de una investigación publicada en la revista Nature que llamó mi atención.

¿Podemos prevenir el suicidio?

Para aquellos que me conozcan en persona, sabrán que soy un apasionado de la psicología, educación, medicina y política pública basada en evidencia. El descriptor “basado en evidencia”, hace referencia a prácticas, metodologías, estrategias y técnicas, que a partir de rigurosas y diversas investigaciones científicas, se han demostrado como válidas y útiles para resolver las problemáticas para las que fueron diseñadas. Así pues, en el ámbito de la prevención del suicidio, lo cierto es que hay varias metodologías basadas en evidencia.

En 2005, John Mann y su equipo de investigadores publicaron en la Revista de la Asociación Americana de Medicina (JAMA), un artículo que revisaba todas las prácticas de prevención de suicidio, y qué tanta evidencia sustentaba la efectividad de cada una de ellas. Encontraron, por ejemplo, que las intervenciones enfocadas en alertar del suicidio y su prevención al público en general, carecían de investigaciones que evaluaran su efectividad; pero que intervenciones enfocadas a capacitar a gente en profesiones estratégicas (como médicos, consejeros o trabajadores sociales), disminuían la prevalencia de suicidios hasta en un 40%. 

Sin duda, una de las estrategias más utilizadas y cuya mayor efectividad han demostrado de forma consistente según Mann y sus colaboradores, es la restricción de medios letales para cometer suicidios. Esta estrategia se basa en el principio de que, al no disponer de medios y herramientas para llevar a cabo el suicidio en momentos impulsivos, disminuye la probabilidad de los intentos y consumación de suicidios. Por ejemplo, algunos países que aprobaron legislaciones para el control de armas disminuyeron las tasas de suicidios por arma de fuego hasta en un 9.5%. De igual forma, en Inglaterra y Suiza, la tasa de suicidios por inhalación de gas disminuyó entre un 20 y 33% luego que se implementara un plan nacional para la desintoxicación del gas doméstico que se proveía a los hogares.

Desafortunadamente, este método no es 100% eficiente, pues se ha observado que luego de este tipo de intervenciones, otras formas de suicidio aumentan debido a que los individuos buscan otras alternativas. Además, la restricción de medios no funciona para disminuir los suicidios realizados por ahorcamiento, debido a que los medios para realizar están presentes en todos lados. Esto último es especialmente relevante en Yucatán, pues la principal causa de suicidios es por este medio. Tal como pueden ver en la gráfica de abajo, casi el 90% de los suicidios en el estado fue debido a ahorcamiento, estrangulamiento o sofocación. Y entonces, ¿Qué podemos hacer en estos casos? ¿Hay alguna forma de que podamos predecir el suicidio?

¿Podemos predecir el suicidio?

Si podemos conocer la probabilidad de que suceda un evento, entonces podemos actuar antes de que suceda. Y cuando hablamos de predicciones, sin duda tendríamos que hablar de técnicas de investigación que requieran diseños longitudinales; es decir, técnicas que recolecten datos por un periodo prolongado de tiempo, para identificar cuándo suceden los eventos, y qué situaciones estaban presentes en el momento que ocurrieron.

Bueno, pues intente hacer eso con el registro de suicidios realizados por la Secretaría de Salud y que amablemente el INEGI provee de forma gratuita desde su página web. Para realizar esto, descargué la base de datos de suicidios en Yucatán de 1990 hasta 2016, y realicé un poco de modelamiento estadístico para poder predecir las tendencias de suicidio en Yucatán. No me adentraré en los aspectos técnicos y estadísticos que realicé para llegar a los resultados, esto pueden consultarlo detalladamente en mi blog sin ningún problema. Pero lo que hice a grandes rasgos, es que utilicé los datos de 1990 a 2015 para entrenar un modelo estadístico para predecir las tendencias de 2016, y posteriormente contrasté el modelo obtenido con los datos reales de 2016. El resultado, pueden apreciarlo en el gráfico de abajo, donde en azul, pueden apreciar el rango de predicciones del modelo, y la línea punteada de negro, las tasas de suicidios reales ocurridas en 2016.

Evaluaución de las predicciones del Suicidios en Yucatán para 2016

Tal como pueden apreciar, el modelo presenta algunas elevaciones en los meses intermedios de 2016. Esto no es extraño, pues cuando realizaba el modelo, los estadísticos obtenidos me indicaban la presencia de ciclos, es decir, tendencias que se repetían cada determinado tiempo. En este caso, ciclos anuales. Para explorar más detalladamente esto, promedié las tendencias que ocurrieron cada mes, durante los 26 años analizados. Y lo que obtuve, lo pueden apreciar en la gráfica siguiente:

Este gráfico nos enseña, que al menos en Yucatán, los suicidios parecen aumentar en los meses cercanos o posteriores al verano, con tendencias especialmente altas en meses como abril o agosto. Esto no es de sorprender, este mismo análisis lo hice en 2016 para unos proyectos, y ciertamente durante 2017, observé más reportes periodísticos sobre suicidios ocurridos en los meses de verano. Lo anterior sin duda, nos señala que la implementación de programas o atención a personas en riesgo debe tener una mayor importancia durante estos meses.

Si bien podemos entonces predecir las tendencias de suicidios, existe un gran problema: lo anterior son tendencias estatales, ¿Cómo podemos traducir esta información a nivel del individuo? ¿Cómo podemos saber quienes están en riesgo? ¿Qué características tienen estas personas? Y es entonces cuando la situación se pone difícil. Verán, la investigación sobre predicción de suicidio es un poco complicada. Estuve buscando investigaciones donde se utilicen las técnicas apropiadas para analizar los datos de las personas en riesgo. Una de las metodologías más lógicas es identificar a personas con intentos suicidas, y darles seguimiento por un periodo de tiempo, para después comparar las características de aquellas que consumaron un suicidio durante el seguimiento, contra aquellos que no. Y una de las metodologías propuestas, es el uso de una técnica llamada “Análisis de Supervivencia” (Leon et al., 1990).

El análisis de supervivencia es una técnica estadística que analiza el tiempo que transcurre hasta que sucede un evento; en este caso, desde que se dio un intento de suicidio, hasta la consumación de éste. Su nombre, nace de las ciencias médicas que analizaban el tiempo que transcurre desde que se da un diagnóstico (como cáncer, por ejemplo) o se realiza una operación, hasta que el paciente muere. Andrew Leon y sus colaboradores (junto con John Mann, por cierto), fue uno de los primeros grupos de investigación que propusieron la técnica para el análisis del suicidio en 1990. Ellos encontraron que los intentos de suicidios previos predicen los futuros. Por ejemplo, encontraron que aquellos pacientes que habían tenido 2 o más intento de suicidio previo, tenían un menor tiempo de supervivencia. La mitad de estos pacientes consumaban el suicidio a los 6 meses, mientras que la mitad de aquellos que tenían menos de 2 intentos, consumaban el suicidio a los 2.5 años aproximadamente. Nordström, Samuelsson y Åsberg, realizaron un trabajo similar en 1995, pero analizando el sexo y la edad como factores predictivos. Encontraron que los hombres jóvenes, son los que tienen un mayor riesgo, y que el riesgo de consumar un suicidio es particularmente alto durante el primer año posterior a un intento. 

Pero sin duda, uno de los trabajos que más información ha aportado y analizado es el estudio de Christiansen y Jensen de 2007. Siguiendo una metodología similar, analizaron varios factores de riesgo. Encontraron, por ejemplo, que la edad, repetir intentos de suicidio, o realizar intentos de suicidio por medios violentos (como el saltar de lugares altos o colocarse frente autopistas), son los predictores significativos para consumar el suicidio. Y, contrario a la creencia popular, aspectos asociados a la salud mental, no estuvieron significativamente asociados con la consumación del suicidio.

La neurociencia en el estudio del suicidio

A pesar de que los estudios han encontrado factores de riesgo que están asociados a la muerte por suicidio en el futuro, lo cierto es que las tasas de predicción no son tan buenas como quisiéramos. ¿Qué pasaría si les dijera que se puede clasificar a los individuos que han cometido intentos de suicidios y los que no con un 94% de exactitud? Bueno, pues eso es lo que logró hacer un equipo de investigadores el año pasado.

Marcel Just y su equipo de investigación (2017), publicaron el año pasado en la sección de human behavior de la revista Nature, una investigación donde utiliza neuroimagen y machine learning para clasificar y discriminar a sujetos que tienen ideaciones suicidas y tuvieron un intento de suicidio de aquellos que no realizaron el intento. La investigación realizada es bastante sencilla y elegante en realidad. La técnica que utilizaron se basa en el principio de que ciertos conceptos tienen una “huella” o representación mental única en la activación de diversas zonas del cerebro. Por ejemplo, ante una imagen de una cuchara, el cerebro activará las zonas asociadas a la manipulación de objetos (área motora) pero también las zonas asociadas al gusto (como el giro frontal anterior). En contraste, ante el concepto de “Casa”, se activarán zonas asociadas al concepto de refugio o lugares físicos (como las áreas parietales y parahipocámpicas). A partir del principio anterior, los investigadores expusieron a una muestra de 34 sujetos a palabras con contenido relacionado al suicidio (como “muerte”, “crueldad”, “problemas”, “bien”, etc.) mientras eran observados a través de técnicas de imagen cerebral. Su hipótesis, consistió en que las regiones del cerebro que se activan al leer las palabras iban a ser diferentes en personas con ideaciones suicidas versus los que no; y entre los mismos que tuvieran ideaciones, se iba a poder clasificar entre aquellos que realizaron un intento de suicidio de aquellos que no.

Resultados del estudio de Just et al., (2017).

Tal como se observa en la imagen anterior, su hipótesis fue correcta. Tras controlar otras variables como la edad y el sexo, el modelo clasificó con un 91% de exactitud entre aquellos que tuvieron ideaciones suicidas de aquellos que no (gráfica izquierda); y entre los que tuvieron ideaciones suicidas, se pudo clasificar con un 94% de exactitud a aquellos que cometieron un intento de suicidio de aquellos que no (gráfica derecha). Sin duda la técnica anterior nos deja de manifiesto la utilidad que tienen técnicas como la neuroimagen para detectar individuos en riesgo de aquellos que no. Especialmente cuando se toma en consideración que las personas en riesgo muchas veces tienden a ocultar su historial de intentos incluso cuando hablan con profesionales médicos o de la salud mental, por lo que este método podría ser una herramienta interesante para detectar de forma temprana a individuos en riesgo.

Sin embargo, es verdad que el estudio anterior tiene algunas críticas. Por ejemplo, el tamaño de muestra. Ciertamente 34 sujetos es algo que los analistas de datos considerarían una muestra considerablemente pequeña, especialmente para propósitos predictivos. Sin embargo, investigando un poco, esto si fue tomado en consideración por los investigadores en su apartado metodológico. El equipo utilizó un modelo estadístico conocido como clasificador Ingenuo de Gauss-Bayes, y que se ha utilizado exitosamente en muestras pequeñas. Sin duda un acierto, pues los modelos Bayesianos suelen dar buenos resultados con muestras pequeñas. Sin embargo, desde mi perspectiva, una clara limitación es el diseño. El estudio no hace un seguimiento de los participantes, es decir, solo considera gente que, en el pasado, tuvo o no intentos suicidas, (un diseño retrospectivo). Lo cierto es que, para predecir, los métodos retrospectivos no son los ideales, sino que lo que se recomienda, son los métodos prospectivos, como los estudios con análisis de supervivencia. No cabe duda de que es una limitación que estudios futuros tienen que tomar en consideración.

Conclusiones

Sin duda aún nos falta bastante para poder tener métodos sencillos y pragmáticos que nos permitan predecir problemáticas como el suicidio de forma efectiva. A pesar de lo anterior, es alentador que, a partir de la neurociencia, podamos brindar buenos resultados para identificar personas con ideaciones e intentos de suicidio; situación que no sucede con otros métodos tradicionales como los que se presentaron previamente. Y, aunque mucho nos falta para poder predecir y prevenir exitosamente el suicidio, la investigación actual ofrece información invaluable para crear y fomentar políticas públicas basadas en evidencia. Los métodos de prevención que han sido evaluados como exitosos, así como la identificación de tendencias que nos permitan conocer el comportamiento del fenómeno durante el tiempo, y la adecuada clasificación de los individuos en riesgo y sus características, son herramientas fundamentales para ofrecer soluciones que nos permitan atender esta problemática con una mayor probabilidad de éxito. No cabe más que recomendar seguir investigando, y difundiendo los resultados, así como buscando su aplicabilidad en la política pública de salud basada en evidencia.

Referencias

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Just, M. A., Pan, L., Cherkassky, V. L., McMakin, D. L., Cha, C., Nock, M. K., & Brent, D. (2017). Machine learning of neural representations of suicide and emotion concepts identifies suicidal youth Nature Human Behaviour, 1-9 : 10.1038/s41562-017-0234-y

Leon, A. C., Friedman, R. A., Sweeney, J. A., Brown, R. P., & Mann, J. J. (1990). Statistical issues in the identification of risk factors for suicidal behavior: The application of survival analysis. Psychiatry Research, 31 (1), 99-108 : 10.1016/0165-1781(90)90112-I

Mann, J. J., Apter, A., Bertolote, J., Beautrais, A., Currier, D., Haas, A., …, & Hendin, H. (2005). Suicide Prevention Strategies: A Systematic Review JAMA, 294 (16) : 10.1001/jama.294.16.2064

Nordström, P., Samuelsson, M.,, & Åsberg, M. (1995). Survival analysis of suicide risk after attempted suicide. Acta Psychiatrica Scandinavica, 91 (5), 336-340 : 10.1111/j.1600-0447.1995.tb09791.x

13 Razones por que... debemos prestar atención al suicidio

Me gustaría dedicar esta entrada a la reflexión de un tema que puede ser bastante delicado: el suicidio, definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el acto deliberado de quitarse la vida; actualmente es considerado un problema de salud pública grave y creciente a nivel mundial (Fadanellia, Lemosa, Florencia Sotoa y Hiebrab, 2013).

El 40.8% de los suicidios ocurren en jóvenes de 15 a 29 años. Entre ellos, la tasa alcanza 7.5 suicidios por cada 100 mil jóvenes. Campeche (10.2), Aguascalientes (8.6), Chihuahua (8.4) y Yucatán (8.4), son las entidades que presentan mayor tasa de suicidios por cada 100 mil habitantes. (INEGI, 2016). La OMS (2000) estima que el suicidio es una de las primeras diez causas de muerte en todos los países y se encuentra entre las tres primeras causas de muerte entre la población de 15 a 35 años de edad.

Para el 2000, hasta un millón de suicidios ocurriría anualmente: uno cada 40 segundos y habían de 10 a 20 intentos de suicidio por cada uno consumado (un intento cada tres segundos). Podría pensarse que el suicidio es un fenómeno que se presenta principalmente entre los adultos, pero un tercio de países han reportado un incremento significativo de suicidios en la población joven, como ejemplo en 21 de 30 países de la región europea, el suicidio de adolescentes hombres entre 15 y 19 años tuvo un incremento en la década de los noventa (Mittendorfer Rutz & Wasserman, 2004).

Mucho se ha dicho sobre el suicidio, existen campañas y proyectos dedicados a abordar este tema desgraciadamente, tan frecuente en estos días. Hace unos meses Netflix presentó una serie titulada "Thirteen reason why", que refleja situaciones incómodas, pero reales en la adolescencia: el acoso escolar, la violencia sexual y el suicidio. A través de los capítulos, nos presentan como la vida de una adolescente comienza a “destrozarse” a partir de un rumor malicioso, que termina colocándola en una situación vulnerable, siendo el blanco perfecto para sus compañeros de la escuela. Sobre este último punto, los compañeros que son testigos del acoso y que deciden mirar a otro lado, deja ver otro problema de la juventud, la falta de interés por los demás y la difusión de responsabilidad.

Si bien la serie está situada en Estados Unidos, el contenido de violencia psicológica, física y sexual en la serie no es ajeno a la realidad mexicana, pues basta recordar los videos de adolescentes que circulan por las redes, los cuales reflejan situaciones asociadas con dichos fenómenos y todos, protagonizados por adolescentes hombres y mujeres. La conducta de estos adolescentes, más allá de ser antisocial, puede tener consecuencias psicológicas que los lleven a caer en situaciones que no sepan manejar o bien, nos refleja una realidad social de crianza y relaciones sociofamiliares, que promueven el aumento de estos fenómenos.

Es por eso, que me gustaría señalar 13 razones que han sido asociadas con la conducta suicida en adolescentes, los cuales pueden ser usados por profesionales y personas en contacto con este grupo poblacional como FOCOS ROJOS. Debe recordarse, que los puntos presentados NO SON necesariamente indicadores de posible conducta suicida, pues muchos adolescentes poseen habilidades que les permiten ser Resilientes a las mismas y el suicidio no es una opción; pero si conoces a alguien que presente alguna de ellas, nunca está de más ofrecerle ayuda para contactar con profesionales que puedan orientarlos para sobrellevar dichas situaciones.

Cabe aclarar que el orden presentado no implica la importancia de los factores(Hawker y Boulton, 2000; Barón, 2000; González, Ramos, Vignau, y Ramírez, 2001; De Zubiría Samper, 2007; Aparicio Cabrera, 2009; Cano, Gutiérrez, Nizama, 2009; Asociación Mexicana de Tanatología, 2011; Hernández-Brigas y Flores-Arenales, 2011; Valadez, Amezcua, González, Montes y  Vargas, 2011; Aja Eslava, 2013; Federación Estatal de Lesbianas, Gays, Transexuales y Bisexuales, 2013; Sánchez-Loyo, Morfín López, García de Alba García, Quintanilla Montoya, R., Hernández Millán, Contreras Preciado, y Cruz Gaitán, 2014; Pacheco y Paula Peralta, 2015; UNICEF, 2017):

RAZÓN 1. Factores sociodemográficos: en cuanto a las diferencias de género, se ha encontrado que, en México los hombres son más propensos a consumar un suicidio, mientras que las mujeres se mantiene en la ideación suicida por más tiempo. En cuanto a la edad, 15 y 24 años de edad resulta el grupo de edad en el que las mujeres presentan niveles de suicidio más altos. Respecto a los hombres, el mayor índice de suicidios se presenta entre 25 a 34 años. El desempleo y las dificultades económicas, también son asociados a la ideación e intentos suicidas, pues implica una situación estresante, que puede llevar a las personas a la desesperación, pudiendo expresarse en conductas autodestructivas.

RAZÓN 2. Sufrir acoso escolar: el acoso escolar o Bullying se ha puesto de moda, no solamente por el aspecto de la violencia que implica, si no también, por que se ha demostrado que es un factor que puede llevar a la víctima a cometer suicidio. Este fenómeno violento, somete a el o a la adolescente a una situación de estrés, aislamiento y rechazo, es decir, lo hace vulnerable a la violencia ejercida contra él por sus pares; las víctimas de acoso escolar presentan mayor sintomatología de carácter ansioso y depresivo, con una autoestima más baja, situaciones que pueden desembocar en ideas y prácticas autodestructivas. En algunos estudios se ha encontrado, que las mujeres que viven acoso escolar tienen mayores ideaciones suicidas, mientras que los hombres acosados, son los que pasan al acto suicida con mayor frecuencia.

 RAZÓN 3. Ser víctima de violencia sexual: ser víctima de violencia sexual, implica en sí mismo, un factor de riesgo multifactorial y se agrava, cuando se trata de un o una adolescente. Se ha descubierto que entre el 15% y el 20% de las víctimas de algún tipo de violencia sexual han pensado o intentado suicidarse. Lo anterior se agrava si la violencia sexual es prolongada y el o la adolescente no recibe apoyo profesional; aquellos que han experimentado este tipo de violencia, muchas veces se encuentran aislados y por vergüenza, sobre todo los hombres, no recurren o piden ayuda para amortiguar las secuelas psicológicas. De igual manera, esta situación se puede asociar a depresión, culpa y miedo, aspectos que se han vinculado directamente con el intento suicida.

RAZÓN 4. Ser ejecutor de violencia: podríamos suponer que en la dupla de la violencia (victima-victimario), solamente la victima puede presentar ideaciones o conducta suicida, pero no es del todo cierto. Las y los adolescentes que ejercen violencia, tienen significativamente mayores niveles de agresión e impulsividad, aspectos asociados con el riesgo suicida; En un estudio con 11,631 adolescentes en Estados Unidos, se encontró que aquellos que eran más propensos a estar involucrados en peleas, fueron los que con mayor probabilidad reportaron intentos de suicidio. Debemos recordar que los agresores de violencia pueden estar, al mismo tiempo víctimas de la misma, expresando su frustración, miedo, etc, siendo dominantes y agresivos con adolescentes que pueden ser considerados más vulnerables.

RAZÓN 5. Problemas familiares: estos incluyen violencia hacia el adolescente, violencia entre los padres, problemas entre hermanos y problemas entre los padres, situaciones que dejan al adolescente en una situación vulnerable. La violencia intrafamiliar. También se ha señalado que, el 72% de los adolescentes con intentos de suicidio, uno o ambos padres se encontraban fuera del hogar, más de la mitad tenían un padre que había reorganizado su vida con otra pareja; en las familias monoparentales, el padre presente (generalmente la madre) trabajaba fuera del hogar. En general, en los diferentes estudios realizados es significativo el elevado índice de conflictos, en particular la separación de los padres y la ausencia de una figura representativa de autoridad parental. Por otro lado, se ha identificado que los antecedentes familiares patológicos, particularmente los trastornos afectivos y el abuso de drogas y alcohol, además de esto, se ha sostiene que en un 60% de casos de adolescentes con intento de suicidio o suicidio consumado, tenían al menos un pariente que había intentado suicidarse o lo había conseguido.

RAZÓN 6. Problemas con su pareja: los lazos afectivos durante esta etapa son muy importantes, dado que se presentan las relaciones amorosas y que dado a la inmadurez emocional de los y las jóvenes. La separación de la pareja y la violencia pueden ser dos de las causas más asociadas a los intentos suicidas en este grupo. Este tipo de problemáticas se relacionan sobre todo, cuando la relación presenta indicadores de codependencia, maltrato físico, psicológico y/o sexual. La pérdida de una relación en esta etapa puede sumir al adolescente en un estado de profunda tristeza y desesperanza.

RAZÓN 7. Trastornos psíquicos: trastornos de personalidad límite, antisocial y narcisista, esquizofrenia y la depresión, están asociados a casos de suicidios; por ejemplo, se estima que en adolescentes que presentan este tipo de trastorno mental, aumenta de un 6 a un 15% la posibilidad de presentar ideación suicida e incluso un intento. Otro estudio señala que la prevalencia de trastornos psiquiátricos aumenta en nueve veces el riesgo suicida y puede estar presente hasta en un 90% en los adolescentes.

RAZÓN 8. Adicciones: en adolescentes que presentan adicciones, presenta de un 7 a un 15% la posibilidad de presentar ideación suicida o un intento. Tenemos que tomar en cuenta que el alcohol facilita la transición desde ideación a conducta e interactuaría con otros factores de riesgo provocando disminución del autocontrol y estimulando la impulsividad. El consumo de este tipo de sustancias, puede provocar desórdenes neurológicos, emocionales y sociales, que alejen al adolescente de sus redes de apoyo y en casos graves, el consumo puede incluso desencadenar una sobredosis que lleve a el o la adolescente a la muerte.

RAZÓN 9. Impulsividad y poca capacidad de afrontamiento: los y las adolescentes, por desarrollo neurológico, no tienen desarrollo por completo el lóbulo frontal, parte del cerebro encargado de realizar funciones para el control de los impulsos. Por eso, en situaciones que sobre pasen las capacidades de afrontamiento el o la joven, el suicidio puede parecer una opción rápida y que “termine con el problema”. La impulsividad en sí misma, es un factor ampliamente asociado con la ideación e intento suicida.

RAZÓN 10. Una enfermedad grave: se estima que sólo alrededor del 25% de quienes intentan quitarse la vida necesitan o buscan atención médica. Podemos incluir aquí tanto la ayuda médica como psicológica o psiquiátrica. Se ha descubierto, que los adolescentes con enfermedades físicas o mentales graves, crónicas y/o discapacitantes, pueden llegar a perder el interés por vivir y caer en la incertidumbre de las consecuencias, cambios de estilos de vida y planes previamente elaborados. 

RAZÓN 11. Descubrimiento de la identidad y preferencia sexual: Es importante aclarar que, en sí mismo, tener una preferencia sexual diferente a la heterosexual no implica un factor de riesgo; sin embargo, el proceso de revelación de la identidad y preferencia sexual, puede implicar rechazo, discriminación y abandono de las redes de apoyo, estos aspectos provocan que el 17% de los jóvenes que son acosados por su identidad y preferencia, atentan contra su vida. Los factores anteriormente señalados, pueden conducir a un estado de desesperación, desesperanza y miedo, dejando vulnerable a el o la adolescente a recurrir al suicidio como una vía de escape para evitar el rechazo y la discriminación. Debemos tener en cuenta que el 57% del acoso homofóbico se inicia entre los 12 y los 15 años, provocando humillación, impotencia, rabia y tristeza, incomprensión, soledad, vulnerabilidad y aislamiento.

RAZÓN 12. Intentos previos de suicidio: tener un plan y el acceso a las herramientas para ejecutarlo, facilita que los adolescentes cometan suicidio, sobre todo si el adolescente no recibe la ayuda adecuada para disminuir los factores que le llevaron a cometer el primer intento de suicidio. Algunos autores, colocan en esta categoría, la presencia de autolesiones las cuales puede ser incluso consideradas como conductas para-suicidas, pero que, si el o la adolescente no conoce el impacto, puede provocarse una herida que comprometa su vida.

RAZÓN 13. Pérdidas significativas recientes: las situaciones de crisis en las que los adolescentes pierden a un familiar cercano o una situación en la que ven comprometida su libertad, su estilo de vida o planes a futuro, son un factor de riesgo muy importante, sobre todo, si la perdida ha ocurrido de manera repentina, la gravedad y la falta de apoyo de redes sociales o profesional. Para un adolescente que carece de habilidades de afrontamiento efectiva,  estos acontecimientos vitales estresantes negativos aceleraran la decisión de terminar con la propia vida. Y por su vía “resuelven”, de una vez por todas, el doloroso conflicto atracción – evitación de la situación y la modificación de su realidad.

Las razones presentadas, conforman solamente una parte de los factores que se han asociado al suicido en la adolescencia. Retomando la serie "Thirteen reason why", podríamos preguntarnos, si los padres o amigos de Hana hubieran sabido estos dato ¿podrían haber impedido su suicidio? Es probable que sí, pues son muchos los organismos internacionales y estudios relacionados al tema, que señalan, que la a identificación oportuna y específica de factores de riesgo de intento y de reintento suicida nos puede ayudar a comprender y a prevenir la incidencia de actos suicidas (OMS, 2000).

“Los suicidios pueden prevenirse y de hecho existen intervenciones eficaces. Ante todo, y en un plano personal, la detección y tratamiento tempranos de la depresión y de los trastorno por consumo de alcohol son fundamentales para la prevención del suicidio, así como el contacto de seguimiento con quienes han tratado de suicidarse y el apoyo psicosocial en las comunidades (OMS, 2017)”

La OMS (2017)  ha señalado que prevención y detección del suicidio, al igual que el fenómeno mismo, están compuestos de muchos factores, señala sobre todo, como responsabilidad social, familiar e internacional que las tasas de suicidio en esta población no aumenten, utilizando algunas estrategias, que pueden parecer simples, pero que implica un compromiso y cuidado real de todos aquellos, que tenemos contacto directo con el adolescente. Algunas de sus recomendaciones son:

1. Fundamentación de las intervenciones eficaces destinadas a reducir el acceso a los medios para suicidarse.La adopción por los medios de comunicación de normas responsables de información sobre suicidios.
2. La introducción de políticas para reducir el consumo nocivo del alcohol.
3. En los sistemas de salud, es imperativo que los servicios de atención de salud incorporen entre sus componentes básicos la prevención del suicidio.
4. Promover la prevención y el tratamiento adecuados de la depresión y  otros trastornos psíquicos asociados al suicido.
5. Implementar mecanismos de seguimiento con quienes han intentado suicidarse.

Como profesionales, debemos seguir investigando y generando intervenciones eficaces con evidencia empírica de su impacto en la prevención del suicidio. Como miembros de la sociedad, debemos abrir los ojos y fijarnos en aquellos que, por costumbrismo, asociamos con cambios de humor o exageración de situaciones. Las razones presentadas, nos demuestran que NINGUNA señal debe ser tomada a la ligera, pues intervenir a tiempo, permite que un o una adolescente salve su vida y pueda construir un futuro.

Referencias

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La justicia terapéutica: concepto y aplicaciones

Después de mi última entrada, sobre justicia restaurativa, decidí escribir en esta ocasión sobre la justicia terapéutica, que si bien están relacionadas no son la misma cosa.

Como comenté en mi entrada anterior, la justicia restaurativa (JR) es un nuevo paradigma que surge ante las inconformidades con el sistema de justicia tradicional, donde lo que permea para disminuir el delito o la violencia (de forma material) es el castigo, las penas de cárcel sobre las medidas alternativas; penas que privilegian muchos años tras las rejas, lo que ha dado como resultado un gran número de víctimas con un sentimiento de injusticia, aumento en la reincidencia y en el índice de delitos.

Entonces, la JR se ha planteado que la justicia vea al agresor, a la víctima y a la sociedad como aquellos elementos que pueden contribuir a la reparación del daño, entendido este de forma integral y no solo económico. Mientras que la JR es un paradigma para entender de diferente manera la justicia - que visibiliza a la víctima y al agresor como actores que tienen necesidades dentro del proceso de administración como el de impartición de justicia--; la Justicia terapéutica (JT) nace desde la academia como un elemento que contribuye a la filosofía de la justicia restaurativa, la cual pretende operacionalizarse en las cámaras donde se discuten y se crean leyes; en los juzgados, en las cortes, en las salas de audiencias y en las prisiones para contribuir a la reinserción o resocialización de quien cometió un delito y quien fue víctima de éste. Para ello se vale del apoyo de varios profesionales de las ciencias sociales para que el proceso legal, una vez encontrado un responsable de un delito y una víctima (en la sentencia) sea una experiencia terapéutica.

¿Qué es la Justicia terapéutica? 

La JT surge como una corriente filosófica jurídica en los años 80’s propuesta por el Dr. David Wexler y el Prof. Bruce Winick, y se desarrolló dentro de la academia bajo una corriente multidisciplinar que conjugaba la aplicación de la ley y la salud mental (Winick, 2003), ello para promover la exploración de formas en que las disciplinas relacionadas con la salud y las ciencias sociales pueden ayudar en el desarrollo del Derecho, esto, sin menoscabar o afectar los valores centrales de la justicia (López Beltrán, 2012).


La teoría Jurídica Terapéutica critica diferentes aspectos de la ley y su aplicación porque produce consecuencias anti terapéuticas dentro de un marco de salud mental, para las personas que se supone buscan la ayuda de la ley (Winik, 2003). Tiene como objetivo humanizar la aplicación de la ley centrándose en el lado humano, emocional y psicológico de la ley y los procesos legales, para así promover el bienestar de las personas que impacta. Bajo este concepto la misión de impartir justicia se replantea desde un enfoque más humanista, donde las ciencias de la  conducta, las teorías sociales y el conocimiento científico se incorporan en el proceso (desde la creación de la ley misma, hasta la impartición de justicia) para una intervención con fines terapéuticos (mejorar la salud mental y el bienestar emocional). (Wexler & Winick, 1996, 2003; Fulton, Schma & Rosenthal, 1999, Wexler, 2000 en López Beltrán, 2012). Considero que, la JT está relacionada, por ejemplo con la no reevictimización o el trato a las personas que cumplen una sentencia en prisión bajo el enfoque de derechos humanos; que si bien estos ejemplos no garantizan por si mismos que el proceso sea terapéutico, podrían garantizar que no sea anti-terapéutico. Conocer que es lo anti-terapéutico también es de interés para la JT.

Wexler y Winick (1996 en Wexler, 2009) definen a la JT como el estudio del rol de la ley como agente terapéutico”. Se centra en el impacto de la ley en el espectro emocional y en el bienestar psicológico de las personas. Básicamente, la justicia terapéutica es una perspectiva que considera la ley como una fuerza social que produce comportamientos y consecuencias. La JT esta interesa en que si  la ley puede realizarse o aplicarse de una manera más terapéutica, respetando al mismo tiempo, valores como la justicia y el proceso en sí.

La JT no se preocupa sólo de medir el impacto terapéutico de las reglas y procedimientos legales, sino también de la forma en que lo aplican diferentes actores legales –jueces, abogados, oficiales de policía y testigos expertos que testifican en los juzgados, entre otros (Winick, 1997 en Winick, 2003).

Herrera (2006 en Sunijana y Potres, 2013) comentan que la JT propone y articula respuestas “rehabilitadoras” para las personas condenadas por ilícitos penales que presentan riesgos criminógenos relacionados, principalmente, a la presencia de enfermedades mentales, a la existencia de adicciones al consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas o estupefacientes, y a la concurrencia de alteraciones conductuales por distorsiones cognitivas o deficiencias emocionales. Este autor considera que la JT si tiene un enfoque teórico claro en el campo criminológico, con la llamada Criminología evolutiva que entiende que una modificación significativa de las circunstancias personales, familiares, profesionales y sociales que jalonan la biografía de una persona puede alentar una narrativa de cambio vital presidida por el despegue de hábitos que nutren el riesgo de reincidencia.

La JT busca ofrecer a los jueces, desde las ciencias sociales y de la conducta respecto a cómo tratar a las personas que comparecen ante ellos o en los tribunales, a cómo deberían estructurarse y administrarse para maximizar su potencial terapéutico. Es decir, busca en la ley penal los mecanismos que permiten la implementación de estrategias de “rehabilitación” que debiliten los factores criminógenos y simultáneamente vigoricen los mecanismos de protección del riesgo de reincidencia (Pereda, s/f, en Sunijana y Potres, 2013).

La JT se ha aplicado de manera más formal en los juzgados de resolución de problemas. En la conferencia de Jefes de justicia y la Conferencia de Juzgados Estatales llegaron al siguiente acuerdo (Winick, 2003): Utilizar los principios de la JT para realizar sus funciones. Estos incluyen la integración de servicios de tratamiento con el proceso judicial de los casos, intervención judicial continúa, control próximo y una respuesta inmediata a la conducta, implicación multidisciplinar y colaboración con organizaciones gubernamentales y con base comunitaria (CCJ Resolution 22 & Cosca Resolution 4).

Cuando los juzgados tratan con problemas tan vejatorios como la adicción a las drogas, el alcoholismo, la violencia doméstica, la enfermedad mental, el abuso y negligencia de niños y la delincuencia juvenil, se puede considerar que funcionan como agencias psicológicas. Tanto la JT como los juzgados de resolución de problemas ven a la ley como un instrumento para ayudar a la gente, particularmente a aquellos con problemas psicológicos y emocionales (Winick, 2003).

Conceptos del enfoque de salud mental adoptados por la JT 

Al ser una filosofía multidisciplinar, los conceptos que se utilizan dentro de las sentencias de los jueces son retomados del enfoque médico y de salud, así se pueden mencionar (para conocer más sobre cada uno consultar Wexler, 2009):

1. Faciliting treatment adherence (facilitación a la adherencia al tratamiento)
2. Contrato de conducta o de comportamiento
3. Tratamiento de las distorsiones cognitivas 
4. Prevención de recaídas 

¿Cómo pueden ayudar los jueces en el proceso de aplicación de la JT?

Es claro que los jueces no son expertos en muchas de las problemáticas que por la naturaleza de sus trabajos se enfrentan día a día. Para ello se trabaja de manera multidisciplinaria con el psicólogo, trabajador social, criminólogo, psiquiatra, entre otros para analizar el problema subyacente al delito y proponer un tratamiento.

Así podemos citar que algunas de acciones o temas que usan los jueces para complementar su sentencia o para sustituir una pena dentro del marco de la JT son (Winik, 2003):

1. Mejoramiento de habilidades interpesonales
2. Evitación del paternalsmo y respetar la autonomía
3. Uso de la persuasión y provocar la motivación 
4. Aumento de la conformidad al tratamiento 

La aplicación de la JT en los juzgados de resolución de conflictos

Aunque la JT quisiera impactar desde la creación de las leyes, la aplicación de la misma, el trabajo con agresores, victimas y con la comunidad en general; hasta el momento se tiene evidencia del trabajo de los juzgados especializados con los agresores.

Últimamente el sistema de justicia se ha enfrentado a problemas más allá de aquellos generados por la conducta delictiva; se han encontrado con las causas de estos asociados a problemas sociales y psicológicos. Los juzgados de resolución de problemas, se han enfrentado a situaciones particulares más allá de una disputa legal. Estos intentan comprender y enfrentar un problema subyacente que pudiera asociarse como causa de la disputa inmediata y contribuir a que se trate el problema eficazmente y evitar llegar a las consecuencias más graves de sanción penal.

Estos son juzgados especializados que tratan problemas específicos, que a menudo implican a personas que necesitan tratamiento social, de salud mental o de abuso de sustancias. La JT comparte algunos principios con la JR como se verá en los siguientes ejemplos de su aplicación, sin embargo hasta el momento la JT ha trabajado más con los agresores que con las víctimas, lo cual es un elemento de donde flaquea esta JT y que sin duda podría también aplicarse para que el proceso legal o de resolución del conflicto para que también contribuya al bienestar psicológico y emocional de la víctima.

Ejemplos de aplicación de la JT

En este apartado se comentará el papel que juega el juez de los juzgados especializados, los cuales son donde se ha trabajado la JT, sin embargo se ha visto que la filosofía de la JT se ha llevado a los juzgados tradicionales sin que todavía haya evidencia de su éxito.

En la JT el juez tiene una participación activa en el seguimiento y “tratamiento” del sentenciado. En los primeros juzgados donde se utilizó la JT fue en los atendían a personas con cargos de posesión de drogas. En vez de continuar con el proceso tradicional de justicia penal, se dieron cuenta que era más afectivo enviar a estas personas a rehabilitación por consumo de drogas que a la cárcel, pues era más probable su reincidencia si ellos seguían consumiendo. Los “delincuentes” que eran encontrado culpables en un juzgado de drogas podían aceptar participar en su tratamiento contra las adicciones ya sea presos o en libertad vigilada y para ello el juez jugó un papel muy importante. Por ejemplo, firmaban un acuerdo de participar en un tratamiento de drogas prescrito, someterse a una prueba periódica sobre drogas para controlar su cumplimiento con el plan de tratamiento de la dependencia de drogas y acudir periódicamente al juzgado para supervisión judicial del proceso (Winick y Wexler, 1999 en Winick, 2003).

Actualmente existen juzgados de tratamiento de drogas para jóvenes, especializados en jóvenes con problemas de abuso de drogas, y juzgados de tratamiento de la dependencia a las drogas que trabajan con familias con problemas de drogas que están acusadas de abuso o negligencia con los niños.

Otro tipo de juzgados donde se aplica la JT es de adolescentes (teens) donde son recibidos los jóvenes por faltas no graves. Algunas actividades que realizan es que los adolescentes tomen el papel de fiscal, acusado, víctima o juez en un juicio proporcionándoles a los jóvenes las habilidades de visualizar la perspectiva de la víctima o la sociedad y recibir un entrenamiento en empatía.

Uno de los tipos más recientes de juzgados de solución de problemas ha sido el de salud mental que empezó en 1997 en Broward County, Florida (Petrila, 2001 en Winick, 2003). Estos juzgados son diseñados para juzgar a personas que han cometido faltas mínimas a la ley cuyo problema principal es la salud mental más que la delincuencia. Al hospital psiquiátrico donde suelen ser mandados tienen una mejoría debido a los medicamentos que toman, sin embargo al salir de ahí hay una alta probabilidad de reincidencia pues a fuera no cuentan con el apoyo social para seguir con la medicación (Winick, 2003).

Estos juzgados persuaden a los familiares y al delincuente para tomar un tratamiento fuera de los hospitales psiquiátricos colaborando con tareas comunitarias. Además, les ponen en contacto con los recursos de tratamiento y les proporcionan el apoyo de los servicios sociales y el control judicial para asegurar su conformidad con el tratamiento.

Hablando de personas con las cuales se ha trabajado la JT, Winik (2003) nos cita las siguientes: personas que pueden tener problemas de alcoholismo o abuso de sustancias y estos pueden contribuir a la delincuencia, la violencia doméstica o el abuso y negligencia de niños de forma repetida; pueden ser maltratadores domésticos o abusadores de niños reincidentes como resultado de sus distorsiones cognitivas, referidas a sus relaciones con sus esposas o hijos, o porque les faltan las habilidades sociales para controlar su ira o resolver los problemas por métodos diferentes a los violentos; pueden padecer una enfermedad mental que les dificulta ver la necesidad de continuar con la medicación que necesita; pueden negar la existencia de estos problemas, rehusar responsabilizarse de sus errores, racionalizar sus conductas o minimizar el impacto negativo de las mismas sobre él y los otros. Muchos de estos problemas pueden responder efectivamente a tratamientos disponibles pero, sólo si el sujeto percibe que tiene un problema y está motivado para tratarlo.

Conclusiones 

Los juzgados de resolución de problemas son una estrategia tangible que ha llevado a las sentencias la JT, trabajando con problemas que van más allá del hecho delictivo cometido. Buscan contribuir, a través de este enfoque en la salud mental y bienestar de los implicados. Los juzgados de resolución de problemas funcionan como agencias psicológicas que intentan rehabilitar a un delincuente o proporcionarle acceso a los servicios diseñados para tratar el problema subyacente que ha enviado al sujeto al juzgado y controlar y supervisar el proceso de tratamiento.

Todos estos juzgados surgen del reconocimiento de que los planteamientos judiciales tradicionales han fallado, por lo menos en las áreas de abuso de sustancias, violencia familiar, ciertos tipos de delincuencia, abuso y negligencia con niños y enfermedad mental.

Se trata de problemas cíclicos, cuya recurrencia hace que las intervenciones tradicionales no consigan su desaparición. Todas estas áreas tratan con problemas especializados sobre los que los jueces de juzgados de jurisdicción general no son expertos. Además implican necesidades de tratamiento o de servicios sociales para los que los juzgados tradicionales no disponen de instrumentos. Juegan un papel educativo al aumentar la conciencia de la comunidad sobre el problema de que se trate, sus causas y los recursos que los juzgados necesitan para resolverlo (Winick, 2003).

Al tener como objetivo problemas recurrentes que parecen ser el producto de dificultades o desórdenes de conducta, psicológicos o psiquiátricos, y al intervenir para prevenir su recurrencia, estos juzgados pueden entenderse como juzgados que aplican un planteamiento de salud pública a problemas sociales y conductuales que causan un sufrimiento individual y un deterioro en la calidad de vida de la comunidad.

Cuando los juzgados tratan con problemas tan vejatorios como la adicción a las drogas, el alcoholismo, la violencia familiar, la enfermedad mental, el abuso y negligencia de niños y la delincuencia juvenil, se puede considerar que funcionan como agencias psicológicas.

Es importante pensar en la JT y su aplicación en distintos espacios donde intervienen agresores, victimas y comunidad; y en el psicólogo como un profesional que puede aportar información sobre las problemáticas además de contribuir en el diseño de los “tratamientos” impuestos por el juez; o bien, para el trabajo con las víctimas y que el proceso por el que pasan sea lo menos traumático o revictimizante.

Referencias 

López Beltrán, A. (2012). El Trabajo social forense y el enfoque de Justicia Terapéutica aplicado a los menores transgresores.

Subijana, I. y Porres, I. (2013). La viabilidad de la justicia terapéutica, restaurativa y procedimental en nuestro ordenamiento jurídico. Cuadernos penales José María Lidón. 9. Pp 21-58.

Wexler, D. (2009). Justicia terapéutica: una visión general.

Winick, B. (2003). Justicia terapéutica y los juzgados de resolución de problemas. University of Miami School of Law.